Personal Health Record
个人健康记录：
- Please indicate if your child has any physical condition that may require special attention. e.g. asthma
如果您孩子的身体情况有任何需要特别注意的事项，请填写此项（例如：哮喘）
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- Is the child allergic to anything (e.g. penicillin, aspirin, milk, insect stings )?
如果您的孩子有任何过敏史，请填写此项（例如：抗生素，阿司匹林，牛奶，昆虫叮咬）
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- Does your child take any medication routinely? Yes / No (If yes, please provide details)：
您的孩子有无定期服用的药物？ 有/没有 （如果有，请提供详情）
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(Medications can only be given at school with parental permission)
药物只有在家长的许可下，学校才会给孩子服用
4. Does your child wear glasses? Yes / No
您的孩子有无佩戴眼镜？ 有/没有
- Does your child have any limitations on physical activity? Yes / No
您的孩子的体育活动方面有无特别限制？ 有/没有
If yes, please provide details：_________________________________________________
如果有，请提供详情
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6. Local Emergency Contact (other than parents):
本地紧急事故联系人 （除父母之外）
- Name： ___ ___
姓名 First Name Last Name
名 姓
Relationship to Family： _ ____________ Mobile No.：_________________
与家庭的关系 移动电话
Home Tel. No.：___________________ Office Tel. No. ____________________
家庭电话 办公室电话
- Name：__________________________________________
姓名 First Name Last Name
名 姓
Relationship to Family： __________________ Mobile No.：_________________
与家庭的关系 移动电话
Home Tel. No.：___________________ Office Tel. No.： ____________________
家庭电话 办公室电话
In the event of an emergency, do you agree to allow your child to have First-aid treatment at school?
在紧急事故发生时，您是否同意学校为学生提供简单急救？
Yes / No
同意/不同意
7. In case requiring emergency medical attention and if we are unable to contact any of the above contacts, which hospital would you want us to take your child to for treatment? Please name the clinic or hospital. (Please refer to the listing below).
假如学生发生紧急事故需要治疗，学校又无法与任何紧急联系人取得联系，请问您希望学校将您的孩子送往何处治疗？（请参照以下列表）
If no hospital is listed, please give us your special instruction.
如果您理想的医院/诊所未在此列表，请特别注明。
Below is a list of some hospitals and clinics in Shanghai:
以下是学校附近的医院及诊所列表
Children’s Hospital，Foreigners Section
儿科医院 外事门诊
183 Feng Lin Lu, 2nd Floor
枫林路183号2楼
Tel: 5452-4666
电话：5452-4666
Hua Dong Hospital, Foreigners Section
华东医院 外事门诊
221 Yan An Xi Lu
延安西路221号
Tel: 6248-3180
电话：6248-3180
Ruijin Hospital，Foreigners Section
瑞金医院 外事门诊
197 Ruijin Er Road
瑞金二路197号
Tel: 6437-0045
电话：6437-0045
Shanghai First People’s Hospital，International Medical Care Center-
上海第一人民医院 外宾门诊
85，Wu Jin Road
武进路85号
Tel: 6324-0090*2101
电话：6324-0090*2101
World Link，Shanghai Center Clinic
瑞新国际医疗中心 上海商城诊所
1376 Nan Jing Xi Lu. 203W
南京西路1376号，商城西峰购物区203室
Tel: 6279-7688
电话：6279-7688
Hospital Choice:
医院选择次序：
- _
- ______________________________________________
- _ _____________________________________________
School Fees Payment：
学费及杂费：
- Do you need School Lunch? Yes / No
请问您是否需要学校午餐？ 需要/不需要
- School payments will be made by: _ ____________________________
学费及杂费支付方
____________________________________________________________________________
- Queries for school fee payment should be directed to： _____
所有关于学校学费及杂费的疑问解答，处理方
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- School fee invoices and receipts should be mailed to:
- 学费及杂费发票接收方
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Signature of Parent / Guardian: _____________________
家长/监护人 签名
Date: ____________________ (MM/DD/YY)
日期
* Please hand in the form with both of the parents and your child’s passport copy, 3 passport photos，birth certification and vaccination record.
请将报名表连同学生及家长的护照复印件，3张学生的护照照片,出生证明和疫苗接种证明一同交到学校国际部。
For Administration Purposes：
学校填写
Date of receiving the form ：_ _____ (MM/DD/YY)
收表日期
Document Check List：
文件查收
□ Student/Parent passport copy
学生/家长 护照复印件 |
□ Passport photos （3）
学生护照照片（3张） |
□ Birth Certificate copy
学生出生证明 |
□ Vaccination record
疫苗接种证明 |
Invoice Check List：
发票检查：
□ Registration Fee
报名费 |
□ Tuition Fee
学费 |
□ School Lunch
午餐 |
□ Bus Service
校车 |
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